В 2000 году Соединенные Штаты объявили, что корь устранена на территории страны благодаря чрезвычайно эффективной двухдозовой вакцине для детей. Однако за последние 18 месяцев Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) зарегистрировали в общей сложности 4459 случаев заболевания, причем вспышки были отмечены в нескольких штатах, прежде всего в Южной Каролине, Техасе и Юте.
Примерно три случая из каждой тысячи заканчиваются летальным исходом. Кроме того, все чаще корью заболевают взрослые старше 20 лет.
В штате Юта уже целый год продолжается вспышка кори, при этом менее 84% детей получили обе дозы вакцины MMR, которая защищает от кори, эпидемического паротита и краснухи. В общине выходцев из Сомали в штате Миннесота, столкнувшейся со вспышкой кори в 2024 году, лишь один из четырех детей получил первую дозу вакцины MMR к двухлетнему возрасту. Взрослые также становятся все более уязвимыми перед этим заболеванием: в текущем году CDC зафиксировали 625 случаев заражения корью среди людей старше 20 лет. В прошлом году 11% заболевших корью потребовалась госпитализация.
На еженедельном брифинге ACoM 10 июля эксперты обсудили рост заболеваемости корью, трудности в сдерживании вспышек, проблему нежелания вакцинироваться, а также распространение недостоверной информации об этом заболевании. Они также поделятся информацией о ситуации в штатах, где наблюдаются наиболее серьезные вспышки инфекции. Почему спустя 26 лет корь по-прежнему представляет угрозу?
“Корь вернулась не потому, что вирус стал сильнее — вирус остался тем же самым. Она вернулась потому, что мы ослабили бдительность,” — заявила Пэтси Стинчфилд, педиатрическая медсестра высшей квалификации и исполнительный директор инициативы Measles Collaborative.
“Уровень вакцинации постепенно снижался, особенно в отдельных сообществах с недостаточным охватом прививками, и вирус кори воспользовался этим пробелом.”
“Корь существует для того, чтобы размножаться, и размножается она именно в организме непривитого человека. Это один из самых заразных возбудителей, когда-либо известных человечеству. Когда уровень вакцинации снижается хотя бы на несколько процентных пунктов ниже порога, необходимого для коллективной защиты, корь немедленно использует эту возможность. Она находит непривитых людей и очень быстро распространяется,” — пояснила она.
“Позвольте также уточнить разницу между понятиями “устранение” и “искоренение”. Мы устранили корь, то есть прекратили ее постоянную передачу внутри США, однако это никогда не означало, что вирус исчез во всем мире. Полное искоренение означает, что заболевание исчезло повсюду на Земле. В 2000 году мы объявили, что корь устранена в США, то есть внутри страны больше не циркулировали собственные устойчивые цепочки передачи инфекции. Единственное заболевание, о котором сегодня можно сказать, что оно действительно полностью искоренено, — это натуральная оспа. Корь не искоренена.”
“Именно поэтому необходимо продолжать вакцинацию, поскольку вирус циркулирует глобально, а завоз инфекции остается постоянной угрозой. Единственная защита — поддерживать высокий уровень вакцинации, достаточный для того, чтобы завозные случаи не приводили к дальнейшему распространению инфекции. Для кори этот порог составляет около 95% вакцинированных. Это означает 95% в семье, в школе, в общине, в штате и в стране, поскольку один заболевший способен заразить от 12 до 18 человек,” — подчеркнула Стинчфилд.
По ее словам, в стране много лет наблюдается нерешительность в отношении вакцинации и доступ к вакцинам остается неравномерным: “Мы знаем, что существуют группы непривитых людей, и когда такие группы становятся достаточно большими, вирус начинает распространяться как внутри этих сообществ, так и за их пределами.”
“Важно понимать, что корь — это не просто сыпь. Она может проявляться в самых разных формах — от относительно легкого заболевания до смертельно опасного. Вирус проникает в организм через слизистую оболочку носа и горла. Попав в легкие, вирус незаметно размножается, затем распространяется по своеобразной “магистрали” нашего организма — лимфатической системе, а иногда и через кровоток, оттуда он способен проникнуть практически в любой орган. Он может снова попасть в легкие и вызвать пневмонию; может проникнуть в желудочно-кишечный тракт, вызывая тяжелую диарею и обезвоживание; может добраться даже до головного мозга. Таким образом, корь может поражать головной мозг и нервную систему, поэтому отказ от вакцинации — это своего рода игра с судьбой,” — предупредила она. “Многие органы могут оказаться пораженными, и заболевание может протекать крайне тяжело. Воспаление головного мозга может привести к потере зрения, потере слуха и, хотя это происходит редко, даже к смерти.”
Стинчфилд предупредила о последствиях, которые касаются практически каждого заболевшего: высокая температура, очень тяжелое общее состояние — насморк, конъюнктивит, потеря аппетита, сильная слабость, пропущенные учеба и работа.
“Корь наносит серьезный удар по иммунной системе, восстановление после которого может занять годы. Она буквально уничтожает часть иммунной памяти организма — памяти о перенесенных инфекциях и ранее полученных прививках, то есть вы выздоровеете от кори, но в течение следующего года или двух можете чаще болеть другими инфекциями именно из-за ослабления иммунитета. Поэтому отказ от вакцинации — очень рискованный выбор,” — подчеркнула она.
Случаи кори в сомалийской общине Миннесоты и дезинформация
“Самая известная вспышка произошла в 2017 году, тогда в Миннесоте было зарегистрировано 75 случаев кори, большинство заболевших составляли маленькие дети из сомалийской общины. Основными причинами стали недопонимание, дезинформация и целенаправленная деятельность известных профессиональных противников вакцинации, которые работали именно с сомалийской общиной,” — рассказала Стинчфилд.
По ее словам, до вспышки уровень вакцинации MMR среди двухлетних сомалийских детей в Миннеаполисе составлял 92%.
“Со временем под воздействием этой целенаправленной дезинформации страх начал расти: родители стали откладывать вакцинацию до пятилетнего возраста. Им говорили, что после этой прививки ребенок обязательно заболеет аутизмом. В результате маленькие дети оставались непривитыми, некоторые родители ждали, пока ребенку исполнится пять лет, и только тогда делали прививку. Некоторые матери говорили “Корь исчезла в Америке, значит, прививаться больше не нужно”. Было очень много недопонимания, а также сознательно распространяемой ложной информации и дезинформации,” — отметила Стинчфилд.
Вспышка кори в Юте
“Проблема вовсе не уникальна для Юты: факторы, о которых я сейчас расскажу, характерны не только для нашего штата, то же самое мы наблюдаем и во многих других вспышках кори по всей территории США, а также в других странах,” — сказал доктор Эндрю Павиа, профессор и заведующий отделением детских инфекционных заболеваний Университета Юты.
“В целом уровень вакцинации MMR в нашем штате оставался достаточно высоким, однако существовало множество отдельных районов, где он довольно быстро снизился. Это произошло как в некоторых пригородных округах, например в округе Юта, так и особенно на юго-западе штата. Там существует сообщество, расположенное по обе стороны границы между Ютой и Аризоной, где уровень вакцинации резко упал. В некоторых школах он составлял всего 30–40%.”
По его словам, в этом районе проживало много последователей отколовшейся религиозной секты FLDS (Фундаменталистская церковь Иисуса Христа Святых последних дней), лидер которой активно выступал против вакцинации. Также туда переехало немало людей, стремившихся жить в красивой пустынной местности вдали от цивилизации и государственного вмешательства. В результате сформировалось сообщество с крайне низким уровнем вакцинации и очень низким доверием как к государственным органам, так и к службам общественного здравоохранения.
“Поэтому, когда корь была завезена в Юту, сначала нам удалось успешно локализовать первые несколько случаев, но затем вирус начал стремительно распространяться именно в этом сообществе, после чего вышел за его пределы и распространился по всему штату. Сегодня случаи кори зарегистрированы уже во всех округах Юты,” — подчеркнул доктор Павиа. “Были и другие факторы, которые осложнили ситуацию: Юта, как и практически все остальные штаты, зависит от федерального финансирования общественного здравоохранения и чтобы остановить вспышку кори, необходимы значительные ресурсы. Нужно выявлять заболевших, проводить отслеживание контактов, находить всех людей, которые могли заразиться, либо оперативно вакцинировать их, либо организовывать их изоляцию, чтобы они не заражали других. Для этого требуется большое количество сотрудников и значительные финансовые ресурсы. Однако из-за сокращения финансирования общественного здравоохранения сделать это оказалось значительно труднее, чем во время предыдущих завозов кори.”
Доктор Павиа отметил серьезную проблему — недоучет случаев заболевания: “Это происходит практически при каждой вспышке кори. Мы учитываем только лабораторно подтвержденные случаи. Обычно диагноз подтверждается методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), который позволяет обнаружить РНК вируса. Это очень хороший, но достаточно сложный и дорогостоящий анализ, поэтому далеко не каждый заболевший проходит тестирование… Мы снова и снова сталкивались с одной и той же ситуацией, когда ребенок заболевал настолько тяжело, что попадал в больницу, выяснялось, что вся семья уже переболела корью. Поэтому мы понимали, что реальное число заболевших значительно превышает официальную статистику.”
“Одинакова ли степень недоучета во всех регионах страны? – Мы этого пока не знаем, однако весьма вероятно, что в районах с ограниченным доступом к медицинской помощи — например, в сельских районах Техаса или Южной Каролины — подобное занижение статистики является вполне типичным. В более обеспеченных регионах масштабы недоучета, вероятно, будут значительно меньше,” — отметил он.
“Большинство врачей по всей стране до нынешних вспышек практически никогда не видели пациентов с корью. Это заболевание во многом диагностируется именно по клинической картине, но большинство практикующих врачей до нынешней вспышки никогда не сталкивались с ней. Особенно это касается терапевтов и врачей семейной медицины, поскольку в период их подготовки корь уже не являлась распространенным заболеванием, а многие из них никогда не работали за рубежом, где она все еще встречается часто,” — доктор Павиа рассказал о подготовке врачей.
“В Соединенных Штатах примерно четверть всех случаев кори приходится на взрослых. Наиболее тяжелое течение заболевания наблюдается у детей младше 5 лет и у взрослых старше 20 лет: они чаще нуждаются в госпитализации и чаще сталкиваются с осложнениями. В Юте около трети наших пациентов составляли взрослые старше 18 лет… Есть еще одна тема, о которой мы говорим недостаточно часто, — это корь во время беременности. Беременные женщины особенно подвержены риску тяжелого течения заболевания. Если женщина заражается корью за 10–14 дней до родов, существует вероятность передачи инфекции ребенку, а это может привести к крайне тяжелым последствиям и даже смерти новорожденного. Поэтому для женщин, планирующих беременность, наличие иммунитета к кори имеет принципиальное значение. Во время беременности вакцину вводить нельзя! Следовательно, необходимо заранее убедиться, что вы защищены, еще до того, как решите забеременеть,” — особо он подчеркнул опасность кори для беременных женщин.
Насколько велика вероятность заразиться корью и как работает вакцина?
“Это то, чего вы никогда не можете знать наверняка. Корь передается от людей к людям, и этот цикл продолжается в США уже долгое время. Штамм, который сейчас циркулирует, называется штаммом D8, и он почти идентичен вирусу, который был зарегистрирован в Техасе в январе 2025 года,” — заявил доктор Бенджамин Ньюман, профессор биологии Техасского университета A&M.
“Обычно после года передачи вируса внутри страны мы бы объявили, что страна больше не является свободной от кори. Возможно, сейчас рассматриваются некоторые смягчающие факторы, но, похоже, ситуация также движется именно в этом направлении.”
“Здесь полезно рассмотреть разницу между заражением вирусом и вакцинацией против вируса. Вакцина, которую вы получаете в Америке, называется штаммом Moraten. Это живая форма вируса, но с несколькими ключевыми отличиями. Обычно вирус кори нацелен на клетки иммунной системы. И так же, как при ВИЧ, клетки, которые должны бороться с проблемой, сами заражаются и больше не могут помогать организму. Кроме того, это имеет побочный эффект в виде потери иммунологической памяти. Это означает, что если заражаются клетки, которые обеспечивали иммунитет против чего-то, с чем человек столкнулся ранее в жизни, эта информация фактически может быть стерта. Это серьезная проблема.”
Он рассказал, что еще одно последствие — подавление иммунитета. Корь — это вирус, который плохо развивается в присутствии интерферона — химического вещества, которое могут вырабатывать многие клетки организма, особенно альфа-интерферона. В вакцинном штамме имеются мутации в двух белках, которые называются белком C и белком P. Оба этих белка отвечают за то, чтобы скрывать вирус от иммунной системы и препятствовать тому, чтобы организм запускал иммунный ответ с помощью интерферона.
Поэтому, когда вы получаете вакцину, она попадает в организм, но иммунного подавления не происходит. Иммунная система распознает вирус, и вы формируете очень сильный иммунный ответ — самым безопасным способом, который нам известен для создания иммунитета. Еще одно изменение в вакцинных штаммах — это изменение одной аминокислоты в белке, который прикрепляется к клеткам. Это позволяет вакцинному штамму поражать не только клетки иммунной системы.
“В организме человека существует множество типов клеток. Очень немногие из них являются абсолютно незаменимыми — обычно можно потерять небольшое количество большинства типов клеток и продолжать нормально функционировать. Но если вирус концентрируется в определенной системе организма, существует вероятность, что эта система будет серьезно повреждена. В случае вакцинного штамма инфекция распространяется более широко и ограниченно, она саморегулируется, поскольку вызывает выработку интерферона. И именно поэтому вакцина работает настолько хорошо,” — пояснил доктор Ньюман. “С другой стороны, если вы заражаетесь диким вирусом, у него нет ни одной из этих модификаций. И эти изменения не были искусственно внесены людьми. В 1954 году исследователи просто отобрали штаммы, которые случайно имели эти изменения, и поняли, что они очень полезны. Дикий вирус может сохраняться в организме многих людей более месяца, а иногда и несколько месяцев. В течение этого времени он вызывает подавление иммунной системы, повреждает организм различными способами и продолжает эволюционировать. В такой ситуации ничего хорошего не происходит.”
Работа Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP)
“Безусловно, существуют различия, но, как вы правильно сказали, одно из самых заметных различий — это именно способ подбора членов комитета. Позвольте мне объяснить, как это происходит. Чтобы стать членом ACIP, вас либо кто-то выдвигает, либо вы сами выдвигаете свою кандидатуру. После этого начинается целая серия оценок,” — сказал доктор Хосе Ромеро, профессор педиатрии на кафедре педиатрии Университета медицинских наук Арканзаса. Ранее доктор Ромеро занимал должности министра здравоохранения штата Арканзас, директора Национального центра иммунизации и респираторных заболеваний при CDC, а также председателя Консультативного комитета по практике иммунизации при CDC.
“Необходимо предоставить рекомендательные письма от людей, которые вас выдвигают, либо, если вы сами выдвигаетесь, вы должны получить такие письма от других лиц. Ваше резюме (CV) направляется для тщательной проверки в CDC, где его рассматривают сотрудники CDC.”
По его словам, существует очень подробная процедура раскрытия конфликтов интересов, в рамках которой вы должны сообщить о своих финансовых активах, источниках финансирования, а также о том, для кого вы оказывали консультационные услуги в качестве советника или консультанта. Все это необходимо для того, чтобы оценить, может ли это повлиять на вашу способность давать действительно независимые рекомендации, свободные от внешнего влияния.
После того как вся эта информация поступает в CDC, группа сотрудников внутри CDC — обычно это люди, занимающие высокие должности в различных подразделениях — рассматривает представленные материалы и оценивает, является ли кандидат сильным претендентом или нет.
“И эти оценки, я видел их лично, очень прямолинейные. Они могут написать: “Этот человек хороший специалист, но на самом деле он не соответствует критериям, которые мы ищем для ACIP”. После этого проводится внутреннее совещание исполнительного директора, заместителя председателя ACIP, председателя ACIP и других непосредственно связанных с этим членов комитета. Мы рассматриваем кандидатов с самыми высокими оценками и говорим: “Да, этот человек подходит”, “Вот еще один подходящий кандидат”. Затем мы формируем список из двух человек на каждую открытую позицию. Эти вакансии появляются поэтапно, поскольку сроки полномочий членов комитета распределены таким образом, чтобы сохранялась непрерывность знаний и опыта при смене состава.”
После формирования этого списка он направляется директору CDC, который выбирает одного из двух кандидатов и отправляет решение обратно. И именно директор является тем человеком, который официально назначает членов комитета.
“Теперь состав CDC также имеет очень большое значение и сильно отличается от того, о чем мы говорим сейчас. Когда мы старались сформировать состав голосующего комитета, мы искали людей с опытом в области вакцинологии. А вакцинология — это очень широкая область, которая включает эпидемиологию, клинические испытания вакцин, разработку вакцин и многое другое. Поэтому мы искали людей, которые действительно разбираются в этой сфере, которые годами занимались этой работой и были непосредственно вовлечены в нее,” — рассказал доктор Ромеро
“ACIP пользуется очень высоким авторитетом во всем мире. Во многих странах существуют так называемые NITAG — национальные технические консультативные группы по иммунизации. Эти группы направляют своих представителей на заседания ACIP, чтобы они могли наблюдать за тем, как мы работаем, изучать наши процессы, а затем обсуждать их с нами, и мы делимся с ними своим опытом. Очень важно понимать, что решения, которые принимает ACIP, не принимаются спонтанно или в последний момент. Подготовка рекомендации по конкретной вакцине начинается задолго до самого голосования. Например, мы знаем, что FDA рассматривает определенную вакцину, которая, вероятно, будет одобрена через шесть месяцев или около того, и за несколько месяцев до того, как состоится голосование, формируется специальная рабочая группа.”
Эта рабочая группа состоит из эксперта CDC по конкретной теме, председателя рабочей группы, который является голосующим членом ACIP, и еще одного члена ACIP, также в нее могут входить дополнительные члены ACIP — именно здесь участвуют представители-связные (liaisons). Поэтому рабочие группы могут включать, например, 35 представителей-связных или 35 членов — как в случае с гриппом. После того как группа сформирована, начинается процесс оценки существующих данных.
“Мы рассматриваем предыдущие данные, текущие данные и используем систему под названием GRADE — систему оценки качества рекомендаций, разработки и оценки доказательств (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Это международно признанный метод оценки того, насколько сильными являются имеющиеся данные и насколько надежны они для принятия решения. Все это объединяется в единый анализ,” — пояснил доктор Ромеро.
Члены рабочей группы обсуждают эти материалы, и в конечном итоге они передаются голосующей группе, чтобы она могла видеть весь процесс и понимать, на чем основано решение. Во время заседаний рабочей группы ее участники запрашивают дополнительные данные, которые предоставляет CDC и они обсуждаются. Существуют разные мнения — и именно в этом заключается смысл работы группы, т.е. это не просто формальное утверждение заранее принятого решения. После того как рабочая группа изучила и обсудила все материалы, она формулирует текст рекомендации для конкретной вакцины или проблемы. Иногда таких вариантов может быть два. Затем эта формулировка выносится на обсуждение, дополнительно уточняется и дорабатывается, после чего проводится голосование.
“Еще один важный момент: до самого момента голосования решение может измениться, и я видел случаи, когда кто-то из членов голосующей группы вносил поправку, и в итоге принималось другое решение, отличающееся от первоначального варианта. Таким образом, система остается гибкой до самого момента голосования. Очень важно понимать, что благодаря участию наших групп заинтересованных сторон происходит активный обмен информацией. И в зависимости от сложности вопроса эта информация представляется и обсуждается в течение нескольких месяцев. Может пройти два или три заседания, на которых голосующие члены ACIP получают различные части информации, изучают ее, анализируют и готовятся к тому, чтобы принять окончательное решение,” — подробно рассказал о работе комиссии доктор Ромеро.
“Вакцины спасают жизни, они помогают людям доживать до старости, они чрезвычайно важны. И наш CDC, наш ACIP в его прежнем составе, был одним из лучших учреждений для разработки надежных рекомендаций — рекомендаций, которые учитывали как эффективность вакцин, так и их безопасность. Поэтому существующие рекомендации ACIP принимают во внимание эти факторы и должны вызывать доверие у американской общественности,” — подытожил он.
Елена Кузнецова, Slavic Sacramento | American Community Media Services
