Стремительное похудение: потенциальные преимущества и риски применения препаратов класса ГПП-1 на протяжении жизни
Препараты класса ГПП-1 (такие как «Оземпик», «Вегови», «Мунджаро» и «Зепбаунд») произвели революцию в лечении ожирения и сахарного диабета 2-го типа. Сегодня рынок препаратов GLP-1 в США оценивается примерно в 130 миллиардов долларов, а расходы на них составляют около 14% всех затрат на рецептурные лекарственные препараты. В настоящее время эти препараты принимают 29 миллионов взрослых американцев, а частота их назначения детям и подросткам выросла на 700%.
Более 40% взрослых американцев страдают ожирением. Кроме того, ожирение диагностировано почти у каждого пятого ребенка и подростка. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило некоторые препараты класса GLP-1 для лечения ожирения у подростков в возрасте от 12 лет.
На фоне стремительного роста популярности этих лекарств исследователи задаются важными вопросами и высказывают опасения. Как долго пациентам следует принимать эти препараты? Что происходит после прекращения приема? Существуют ли непредвиденные последствия для растущего организма или для мышц и костей пожилых людей? И кто имеет доступ к этой дорогостоящей терапии? Предполагается, что эти препараты предназначены для длительного, фактически пожизненного применения. Однако результаты нескольких исследований показывают, что более половины пациентов прекращают лечение GLP-1 в течение первого года.
На специальной конференции ACoM для СМИ 24 июля приглашенные эксперты обсудили, как препараты, меняющие подходы к лечению ожирения и хронических заболеваний в США, влияют на сферу общественного здравоохранения.
Почему людям сложно худеть?
«Для людей, которым снижение веса может помочь улучшить здоровье или качество жизни, добиться этого исключительно за счет изменения образа жизни — то есть соблюдения диеты и физических нагрузок — на самом деле очень сложно. Это требует значительных усилий. Необходимо сознательно есть меньше, чем вы привыкли, и делать это последовательно, день за днем, независимо от любых других обстоятельств и нагрузок», — сказала доктор Джена Шоу Троньери, старший научный сотрудник Центра по изучению проблем веса и расстройств пищевого поведения (кафедра психиатрии Медицинской школы Перельмана при Пенсильванском университете).
Будучи психологом, доктор Троньери занимается исследованиями, посвященными тому, почему препараты класса GLP-1 обеспечивают более выраженное снижение массы тела по сравнению с одной лишь диетой и физическими упражнениями, в частности, её интересует, что испытывают люди во время лечения и как меняется их поведение.
«Кроме того, биология человеческого организма вовсе не предназначена для того, чтобы помогать нам худеть. Напротив, она гораздо лучше приспособлена для защиты организма от голодания. Если обратиться к истории, то на протяжении многих сотен лет эволюционно было выгодно съесть немного больше, когда пища была доступна, и сохранить избыток энергии в виде жировых запасов. Поэтому человеку относительно легко съесть немного больше — особенно если еда вкусная, — даже при отсутствии физического чувства голода. Гораздо сложнее есть меньше, чем хочется», — пояснила она.
По ее словам, именно поэтому идея препаратов для лечения ожирения, таких как GLP-1, заключается в том, чтобы уменьшить объем усилий, необходимых для снижения веса, изменяя некоторые биологические сигналы организма, прежде всего связанные с ощущением голода и привлекательностью пищи, когда человек объективно не голоден.
«В клинической практике многие пациенты рассказывают, что процесс снижения веса с использованием препаратов GLP-1 ощущается совершенно иначе, чем обычная диета: вместо того чтобы постоянно считать каждую калорию или пытаться насытиться низкокалорийной пищей, продолжая испытывать желание есть, они просто замечают, что стали есть меньшими порциями, реже перекусывают, а еда хотя и остается приятной, уже не занимает их мысли постоянно», — доктор поделилась своими наблюдениями.
«Мы часто называем это явление “пищевым шумом” — состоянием, при котором человек практически весь день думает о еде. Некоторые мои пациенты говорили, что даже не осознавали, насколько постоянно размышляли о еде, пока не начали принимать препараты GLP-1, и тогда этот “пищевой шум” внезапно исчез», — подчеркнула она.
Исследование «пищевого шума»
Доктор Троньери вместе с коллегами недавно опубликовала исследование «Краткосрочное и долгосрочное влияние семаглутида на потребление энергии, аппетит и пищевое вознаграждение» (Short- and Long-Term Impacts of Semaglutide on Energy Intake, Appetite, and Food Reward), в котором попытались измерить подобные изменения и определить, насколько долго они сохраняются. В этом исследовании участников случайным образом распределили в две группы. Одна группа получала семаглутид — препарат класса GLP-1, который продается под торговыми марками Wegovy, а при лечении диабета — Ozempic. Другая группа получала плацебо — неактивный препарат, внешне не отличавшийся от настоящего лекарства. Участники не знали, какой именно препарат они получают. Все они стремились снизить массу тела и ежемесячно получали консультационную поддержку по вопросам изменения образа жизни, включая питание и физическую активность.
Общая продолжительность исследования составила 60 недель. До начала лечения, а затем примерно каждые 20 недель, исследователи оценивали такие показатели, как чувство голода и насыщения, выраженность «пищевого шума», а также фактическое количество потребляемой пищи. Для этого участников приглашали в лабораторию на обед, во время которого исследователи незаметно измеряли, сколько пищи они действительно съедали.
К 20-й неделе, когда происходила наиболее активная потеря веса, участники, принимавшие семаглутид, продемонстрировали значительно более выраженное снижение чувства голода и «пищевого шума» по сравнению с группой плацебо, что соответствовало ожиданиям исследователей. Однако неожиданно оказалось, что к 40-й и 60-й неделям эти различия исчезли: участники, принимавшие семаглутид, по-прежнему сообщали о более низком уровне голода и «пищевого шума», чем до начала лечения, однако эти показатели уже не отличались от результатов участников, получавших плацебо. Иными словами, по этим субъективным ощущениям дополнительного преимущества по сравнению с одной лишь диетой и физической активностью уже не наблюдалось.
Однако, когда исследователи проанализировали, сколько пищи участники фактически съедали во время лабораторного обеда, картина оказалась иной. На протяжении всего исследования участники, принимавшие семаглутид, продолжали употреблять значительно меньше пищи и калорий, чем участники группы плацебо. Даже на 60-й неделе они потребляли примерно на 240–290 килокалорий меньше, чем участники контрольной группы. В плацебо-группе также наблюдалось умеренное снижение массы тела — максимум примерно на 5 килограммов (около 11,5 фунта) к 40-й неделе, после чего часть веса была вновь набрана.
Однако удивительно, что участники этой группы так и не снизили существенно количество калорий, потребляемых во время лабораторного обеда, по сравнению с тем, сколько они ели до начала исследования.
«Это особенно примечательно, поскольку во время такого обеда они потребляли около 1000 килокалорий. Для сравнения, при попытке снизить вес пациентам обычно рекомендуют употреблять около 1500 килокалорий в течение всего дня», — отметила доктор Троньери.
В отличие от этого, участники, принимавшие семаглутид, на всех трех этапах оценки потребляли значительно меньше пищи как по сравнению с собственными исходными показателями, так и по сравнению с группой плацебо. К 40-й неделе средняя потеря массы тела в этой группе составила около 15 килограммов, а к 60-й неделе увеличилась примерно до 15,5 килограмма (около 34 фунтов).
«Полученные результаты показывают, что семаглутид продолжает помогать пациентам потреблять меньше пищи даже после того, как темпы снижения веса замедляются и начинается этап поддержания достигнутого результата. Это важно, поскольку после снижения массы тела организму требуется меньше калорий, чем прежде. Если человек вновь начнет употреблять столько же пищи, сколько до похудения, удержать достигнутый вес не удастся», — заявила доктор. «В целом, по мнению исследователей, эти результаты имеют важное клиническое значение. Препараты GLP-1, как и другие лекарственные средства для лечения ожирения, а также большинство препаратов, применяемых при хронических заболеваниях, предназначены для длительного поддерживающего лечения».
В реальной клинической практике, согласно имеющимся данным, от половины до двух третей пациентов прекращают прием препаратов GLP-1 в течение первого года после назначения. При этом среди пациентов, использующих их для снижения веса, частота прекращения лечения выше, чем среди больных сахарным диабетом. Возможно, часть пациентов прекращает лечение потому, что им начинает казаться, будто препарат перестал действовать: чувство голода усиливается, «пищевой шум» возвращается, а снижение веса выходит на плато.
«С учетом этих результатов врачи могут заранее предупреждать пациентов о том, что определенное возвращение чувства голода является ожидаемым явлением. Однако, несмотря на это, препарат продолжает способствовать снижению потребления пищи. Это особенно важно, поскольку, как показывают наблюдения, после прекращения приема GLP-1 пациенты в течение первого года вновь набирают примерно две трети веса, который им удалось потерять. В то же время у тех, кто продолжает лечение, масса тела в среднем остается относительно стабильной на уровне максимального достигнутого снижения веса на протяжении четырех лет наблюдения», — пояснила она.
«Безусловно, существуют и другие причины прекращения терапии: это могут быть побочные эффекты, потеря страхового покрытия или отсутствие дальнейшего доступа к препарату. Как мы еще обсудим позже, высокая стоимость этих лекарств также является серьезной проблемой. Поэтому поиск способов помочь людям сохранить достигнутое снижение веса даже после прекращения терапии препаратами GLP-1 остается одним из важных направлений поведенческих исследований», — подчеркнула доктор Троньери.
Почему вообще возникает ожирение и неравенство в доступе к этим дорогостоящим препаратам
«Ожирение — это заболевание, связанное с нарушением регуляции энергетического обмена. Это не следствие недостаточной силы воли», — заявила доктор Фатима Коди Стэнфорд, доцент кафедры медицины и педиатрии Гарвардской медицинской школы.
Она рассказала, что в организме существует сложная система накопления энергии, и на ее работу влияют генетика, гормоны, центры регуляции аппетита в головном мозге, сон, стресс, окружающая среда, в которой мы живем, а также пищевые привычки, формирующиеся с самого рождения.
«Повышенное потребление энергии, сниженный расход энергии и измененное накопление энергии — все три процесса могут определяться как внутренними биологическими механизмами организма, так и внешними факторами окружающей среды. К внешним факторам относятся продовольственная нестабильность, размеры порций, воздействие химических веществ, малоподвижная работа, особенности городской среды, предвзятое отношение к людям с ожирением в самой системе здравоохранения, а также экономическое давление», — пояснила доктор Стэнфорд. «К внутренним факторам относятся генетическая предрасположенность, хроническое воспаление, гормональная регуляция аппетита и нарушения физиологических механизмов реакции на стресс. И правда заключается в том, что для большинства людей, живущих с ожирением, действуют оба типа факторов одновременно — внутренняя биология взаимодействует с внешней средой, которая зачастую вовсе не способствует сохранению здоровья».
«Этот подход особенно важен, когда мы говорим об ожирении среди чернокожих женщин в США, потому что история, которую обычно рассказывают, остается неполной. Мы часто связываем эпидемию ожирения с 1970–1980-ми годами — с распространением фастфуда, телевидения и особенностями городской среды послевоенной Америки. Но если говорить именно о чернокожих женщинах, к которым принадлежу и я сама, такая хронология неверна. История начинается не в 1970-х годах. Она начинается более чем на столетие раньше — с хронического физиологического стресса, вызванного самим институтом рабства».
«Сегодня, благодаря многолетним исследованиям так называемой аллостатической нагрузки (allostatic load), мы понимаем, что длительное воздействие гормонов стресса, таких как кортизол, изменяет механизмы накопления жира, регуляции аппетита и воспалительных процессов. Это не феномен XX века! Это физиологическая реальность XIX века, отпечатавшаяся на организмах чернокожих людей в условиях рабства и передававшаяся последующим поколениям как через биологические механизмы, которые сегодня называют эпигенетическими и межпоколенческими изменениями, так и через сохранявшееся экономическое неравенство», — отметила доктор Стэнфорд.
По ее словам, причина заключалась в том, что чернокожие американцы были лишены доступа к образованию, а значит — и возможностей экономического роста. Эти обстоятельства продолжают влиять на доступ к качественному питанию, медицинской помощи и условия проживания до сих пор. Внешние факторы, способствующие развитию ожирения, — нехватка продовольственной безопасности, недостаток знаний о здоровом питании, неблагополучные районы проживания и ограниченный доступ к медицинской помощи — не являются новыми проблемами. Это прямое наследие сегрегации и социальной изоляции, против которых всю жизнь боролась Бетьюн.
«Американская коммерческая пищевая индустрия частично строилась на расовых стереотипах о телах чернокожих женщин и их отношении к еде. Эти стереотипы влияли на культуру, маркетинг и медицину задолго до того, как кто-либо заговорил об эпидемии ожирения. Поэтому, когда сегодня мы обсуждаем высокую распространенность ожирения среди чернокожих женщин — а именно в этой группе сегодня наблюдается самый высокий уровень ожирения среди всех демографических категорий США, — необходимо перестать рассматривать это как следствие недавних изменений образа жизни», — заявила доктор Стэнфорд. «Следует понимать, что это закономерный результат почти двух столетий накопленного физиологического воздействия хронического стресса, экономического неравенства и системы здравоохранения, которая исторически не создавалась с учетом потребностей здоровья чернокожих женщин. Именно поэтому доступ к современным методам лечения имеет столь большое значение».
Программа Medicare GLP-1 Bridge Program
С 1 июля этого года Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) запустили программу Medicare GLP-1 Bridge Program. Если получатель Medicare соответствует критериям — как правило, индекс массы тела составляет 35 и выше, либо 30 и выше при наличии сопутствующего заболевания, — а действующий план Medicare Part D не покрывает препараты GLP-1, пациент может получить доступ к одному из трех препаратов, включая Wegovy, всего за $50 в месяц.
«Это существенное снижение стоимости по сравнению с обычной ценой препарата, которая может составлять от 900 до 1300 долларов в месяц», — подчеркнула она. «Однако эта программа является временным решением, а не постоянной мерой: ее действие запланировано до 31 декабря 2027 года, и для участия требуется предварительное одобрение (prior authorization). Это означает, что лечащий врач должен направить соответствующий запрос в CMS, который должен быть одобрен еще до того, как пациент сможет получить рецепт. Именно здесь неравенство может вновь проявиться!»
«Мой главный вывод сегодня заключается в следующем. История ожирения среди чернокожих женщин начинается не с появления фастфуда в 1970-х годах. Она начинается с физиологических последствий рабства, проходит через поколения структурного неравенства в сфере образования, питания и здравоохранения и сегодня проявляется в системе лечения, где даже хорошо задуманная программа, такая как Medicare GLP-1 Bridge Program, может воспроизводить те же барьеры в доступе к медицинской помощи, если мы сознательно не будем устранять эти препятствия. Эффективная и справедливая помощь людям с ожирением должна рассматривать это заболевание как хроническую болезнь с биологическими механизмами, сформировавшимися под воздействием исторических факторов. Это означает необходимость создавать программы, которые действительно доходят до тех людей, которые несут это бремя дольше всех», — заявила доктор Стэнфорд.
Опасения относительно назначения препаратов GLP-1 детям и подросткам
«Проблемой ожирения мы занимаемся уже много лет, поэтому эта тема мне особенно близка. Когда в таких авторитетных научных журналах, как The New England Journal of Medicine, появились первые публикации о применении этих препаратов у детей, моя исследовательская группа серьезно обеспокоилась. Дело в том, что использование подобных препаратов в период роста и развития организма, особенно в подростковом возрасте, ставит совершенно иные вопросы, чем их применение у взрослых», — заявил доктор Дэн Купер, заслуженный профессор-эмерит педиатрии Калифорнийского университета в Ирвайне, педиатр, специалист по заболеваниям легких. Его научная работа посвящена физической активности в период роста и развития организма и тому, как она влияет на различные заболевания.
Доктор Купер пояснил, что подростковый возраст у человека — это абсолютно уникальный период развития, ни у одного другого вида нет столь выраженного скачка роста, в этот период существует значительно больше возможностей для взаимодействия генетических и внешних факторов.
«Подростковый возраст — это этап, который закладывает основу здоровья человека на всю последующую жизнь. В этот период интенсивно развивается костная ткань, активно формируются мышцы, совершенствуются функциональные способности организма — способность переносить физические нагрузки, прочность костей и многие другие параметры», — подчеркнул он.
Многочисленные исследования показывают, что если эти процессы нарушаются, долгосрочные последствия могут оказаться весьма серьезными: так, например, известно, что основная минерализация костной ткани происходит примерно в возрасте от 10 до 25 лет. Если в этот период она нарушается, впоследствии становится крайне сложно достичь нормальной плотности костей, а спустя 50 лет это может привести к развитию остеопороза. Подобная ситуация наблюдается и в отношении сердечно-сосудистых заболеваний.
«Три года назад мы опубликовали статью под названием «Непредвиденные последствия применения этих препаратов в подростковом возрасте». При этом я вовсе не являюсь противником медикаментозного лечения. Я вижу двенадцатилетних детей, которые весят 300 фунтов (около 136 кг), и прекрасно понимаю желание моих коллег-педиатров хоть чем-то помочь таким пациентам. Иногда медикаментозное лечение действительно является единственным возможным вариантом. Однако существует принципиальное отличие между лечением детей и подростков с ожирением и лечением многих других заболеваний».
«На разработку препаратов по снижению веса тратятся миллионы долларов. Что было бы, если хотя бы небольшая часть этих средств была направлена на создание лучших возможностей для физической активности детей, особенно в районах с низким социально-экономическим уровнем, где мы знаем, что уровень физической подготовки значительно ниже? Что было бы, если бы строилось больше парков, если бы уроки физического воспитания в школах были организованы лучше? Если бы концепция физической грамотности (physical literacy) — то есть комплексного понимания ребенком важности физической активности, а не только спортивных достижений, — получала необходимые ресурсы?» — спрашивает доктор Купер.
«Я знаю, что если бы мы могли изменить среду, в которой живет ребенок, проблему ожирения можно было бы решить без применения лекарств. Именно над этими вопросами нам следует задуматься», — подчеркнул он.
«Особенность этих лекарственных средств заключается в том — и оба предыдущих докладчика уже обращали на это внимание, — что они воздействуют прежде всего на поведение человека. Они не изменяют фундаментальным образом расход энергии организмом. Если посмотреть, где расположены рецепторы GLP-1, окажется, что большинство из них находится в головном мозге. По сути, это препараты, снижающие удовольствие, получаемое от еды, т.е. принимая их, человек просто перестает испытывать прежнюю потребность есть и уже не получает такого удовольствия от пищи. И теперь мы говорим о препарате, который собираемся назначать подросткам на неизвестно какой срок, при том что он постоянно воздействует на рецепторы развивающегося мозга!»
«Мы пока не знаем, какими окажутся долгосрочные последствия такого воздействия. Именно поэтому главный этический вопрос для меня заключается в следующем. И пока мы не поймем долгосрочные последствия применения этих препаратов, необходимо проявлять максимальную осторожность. И, безусловно, такие препараты нельзя назначать без настоящих изменений образа жизни… Именно поэтому наше главное предупреждение заключается в том, что при использовании этих препаратов у детей и подростков необходимо проявлять крайнюю осторожность и принимать взвешенные решения», — предупредил доктор Купер.
Жасмин Канник: личный опыт применения GLP-1
Последним спикером стала журналист и политический стратег Жасмин Канник, которая поделилась своим опытом применения препаратов GLP-1.
По ее словам, она начала принимать Ozempic около четырех-пяти лет назад не из-за его популярности, а по рекомендации врача: в то время она весила около 250 фунтов (113 кг), находилась в преддиабетическом состоянии и участвовала в программе снижения веса Kaiser Permanente. Бариатрическую операцию она делать не хотела и искала другой способ улучшить здоровье.
Первоначально лечение стоило ей всего 25 долларов в месяц, однако позднее стоимость выросла почти до 800 долларов. На фоне приема Ozempic она похудела примерно на 30–40 фунтов (14–18 кг), после чего снижение веса остановилось. Тогда врач перевел ее на Zepbound, который, по словам Канник, оказался более эффективным.
«Однажды я попала в больницу из-за побочного эффекта, связанного с недостаточным потреблением воды и клетчатки. После этого я стала внимательнее следить за питанием и питьевым режимом», — поделилась Канник, главной целью для которой было не стремление к худобе, а улучшение здоровья. Благодаря лечению ей удалось нормализовать показатель A1C, значительно уменьшились проявления апноэ сна, а также стало легче заниматься спортом. Она регулярно играет в теннис и одновременно старается сформировать здоровые пищевые привычки.
Отвечая на вопрос о продолжительности терапии, Канник отметила, что пока не решила, будет ли принимать препарат всю жизнь. Она надеется в будущем перейти на поддерживающую схему лечения, чтобы сохранить достигнутый результат без дальнейшего снижения веса.
«Вокруг препаратов GLP-1 существует немало стереотипов, но у каждого человека, принимающего эти лекарства, своя история, и далеко не все используют их исключительно ради внешности. Для меня это прежде всего было решением, связанным со здоровьем», — подчеркнула Канник.
Елена Кузнецова, Slavic Sacramento | American Community Media Services
 произвели революцию в лечении ожирения и сахарного диабета){kind=link}