Сельская Америка столкнулась с кризисом доступности медицинской помощи: сотни больниц находятся под угрозой закрытия
Более 66 миллионов американцев — каждый пятый житель страны — проживают в сельской местности. Сельское население США сталкивается с растущим кризисом доступности медицинской помощи, как в финансовом, так и в территориальном плане. Многие лишились медицинской страховки и сталкиваются с задержками в получении лечения. Около 8,4% жителей сельских районов не имеют страховки.
Ситуация, вероятно, усугубится по мере вступления в силу изменений в программах Medicaid и ACA (Закон о доступном медицинском обслуживании). После истечения расширенных налоговых льгот на страховые взносы стоимость страховки для многих американцев значительно выросла. KFF сообщал, что в феврале 2026 года фактическое число участников ACA Marketplace составляло 19,2 млн человек против 21,8 млн годом ранее – т.е. в общей сложности около 5 миллионов американцев лишились медицинской страховки При этом более ранняя оценка допускала, что в течение 2026 года сокращение числа застрахованных через Marketplace может приблизиться к 5 млн человек по сравнению с 2025 годом. Организации, отстаивающие интересы пациентов, прогнозируют, что в январе 2027 года стоимость страховки вырастет еще на 15%.
Наиболее остро кризис проявляется в проблеме закрытия сельских больниц: по данным Центра качества и реформирования системы оплаты медицинских услуг (Center for Healthcare Quality and Payment Reform) за май 2026 года, под угрозой закрытия находятся 720 таких учреждений. 294 больницы подвержены непосредственному риску и могут закрыться в ближайшие 2–3 года. Пациентам, нуждающимся в неотложной помощи, приходится преодолевать большие расстояния, чтобы получить необходимые медицинские услуги.
На еженедельном брифинге ACoM 18 сентября приглашенные эксперты обсудили кризис доступности здравоохранения в сельской местности, в том числе ситуацию в Восточном Теннесси, где планируется закрытие 12 сельских больниц. Также были рассмотрены вопросы, касающиеся Фонда трансформации здравоохранения в сельской местности (Rural Health Transformation Fund), который не справляется с поставленными задачами, и были обсуждены модели обеспечения более широкой доступности медицинской помощи для всех категорий населения.
“Сельские районы изначально сталкиваются с серьезными проблемами”
“Кризис возник не на пустом месте: сельская система здравоохранения находилась в сложном положении еще до последних изменений федеральной политики,” — заявила доктор Кэтрин Хемпстед, старший советник по вопросам политики, Фонд Роберта Вуда Джонсона (Robert Wood Johnson Foundation). “Уровень бедности в сельских районах в целом выше, чем в городских. Многие сообщества теряют население и одновременно сталкиваются с его быстрым старением. Состояние здоровья сельских жителей в среднем также хуже.”
“В сельских районах выше показатели хронических заболеваний, курения, смертности от внешних причин, таких как самоубийства и передозировки наркотиков. Есть проблемы с социальными факторами здоровья — плохим питанием, ограниченным доступом к здоровой пище, профессиональными рисками, воздействием химических веществ и так далее. Еще одна серьезная проблема — нехватка медицинских работников. На душу населения в сельских районах приходится значительно меньше медиков, пациентам приходится преодолевать большие расстояния, а содержание больниц обходится дороже из-за небольшой численности населения и высоких постоянных расходов. При этом многие небольшие сельские больницы уже работают с минимальной прибылью или несут убытки,” — пояснила она.
Хемпстед заявила, что изменения Medicaid в рамках принятого в 2025 году федерального закона, известного как One Big Beautiful Bill Act, могут еще сильнее осложнить ситуацию. По приведенной ею оценке, сокращение федеральных расходов на Medicaid в течение десяти лет составит примерно $1 трлн. Она также сослалась на оценки, согласно которым рост числа людей без страховки может привести примерно к $283 млрд дополнительной неоплаченной медицинской помощи: люди продолжат заболевать и обращаться в больницы, но медицинские учреждения не всегда смогут получить оплату за оказанные им услуги.
По ее словам, сельские районы особенно уязвимы, поскольку их жители чаще зависят от государственных программ медицинского страхования.
“Меньше людей имеют страховку от работодателя, больше людей зависят от Medicaid и Affordable Care Act. Это означает, что больницы очень зависят от доходов, поступающих от этих пациентов.”
По ее словам, если люди теряют страховку, проблема выходит далеко за пределы их собственных медицинских расходов. Сокращение доходов больницы может привести к закрытию учреждения или отдельных отделений, что уже затронет пациентов с Medicare и частной страховкой.
Хемпстед отдельно обратила внимание на семейных фермеров и других самостоятельно занятых жителей сельской Америки: многие фермеры не получают медицинскую страховку через работодателя и поэтому используют ACA Marketplace. Истечение расширенных налоговых льгот сделало такую страховку значительно дороже. Проблема усугубляется тем, что многие фермеры — люди старшего возраста, а значит, их страховые взносы обычно выше.
Более 700 сельских больниц под угрозой закрытия
Center for Healthcare Quality and Payment Reform сообщает, что более 700 сельских больниц — около трети всех сельских больниц страны — находятся под угрозой закрытия из-за серьезных финансовых проблем. Хемпстед подчеркнула, что потеря больницы может стать переломным моментом для всего небольшого сообщества.
“Если подумать об основных вещах, необходимых сообществу, — это, возможно, доступ к чистому воздуху и воде, школы, продукты питания и здравоохранение. Если людям приходится преодолевать определенное расстояние, чтобы получить медицинскую помощь, жить в некоторых местах становится действительно трудно,” — подчеркнула она.
Даже если больница не закрывается полностью, она может отказаться от отдельных услуг — например, родовспоможения или химиотерапии. В результате пациентам приходится ездить все дальше.
Федеральная программа Rural Health Transformation Program — программа объемом $50 млрд, рассчитанная на пять лет, предполагается, что эта сумма будет распределена между штатами для поддержки и модернизации сельского здравоохранения. Однако Хемпстед считает, что эта программа не компенсирует последствия сокращений по тер основным причинам.
Во-первых, объем фонда слишком мал по сравнению с масштабом сокращений: “$50 млрд звучит как большие деньги, но это всего 5% от одного триллиона.”
Такое же соотношение — $50 млрд против прогнозируемого сокращения расходов на здравоохранение примерно на $1 трлн за десять лет — также приводит Robert Wood Johnson Foundation.
Во-вторых, значительная часть денег направлена не непосредственно больницам, а на технологии, пилотные проекты и эксперименты с новыми моделями оказания помощи.
“Они могут окупиться когда-нибудь в будущем, а проблемы с денежными потоками сельских больниц существуют прямо сейчас.”
В-третьих, программа ограничена по времени.
“Rural Health Transformation Fund закончится через пять лет, а проблемы, созданные One Big Beautiful Bill Act, не исчезнут,” — предостерегла Хемпстед.
Описывая ситуацию с иммигрантами, она отметила, что ситуация значительно различается в зависимости от штата и иммиграционного статуса человека. Однако, ужесточение иммиграционной политики создает дополнительную проблему: некоторые люди боятся пользоваться даже теми программами, на которые имеют законное право.
“Многие люди настолько обеспокоены иммиграционным контролем, что сами выходят из программы, даже если полностью имеют право участвовать в ней, потому что боятся, что наличие их имен в этих списках каким-то образом может навредить их семье или знакомым.”
В качестве еще одного варианта для людей без страховки она назвала Federally Qualified Health Centers (FQHCs) и бесплатные клиники.
По ее оценке, дальнейшая потеря страхового покрытия населением и сокращение финансирования могут иметь для таких медицинских систем “экзистенциальные последствия”. Rural Health Transformation Program слишком краткосрочна, слишком ориентирована на долгосрочные преобразования и слишком мала по объему, чтобы существенно компенсировать эти последствия.
Теннесси: “Штат находится среди худших в стране по ряду показателей, включая преждевременную смертность среди взрослых в возрасте от 18 до 64 лет, материнскую и младенческую смертность”
Доктор Эми Гордон Боно, терапевт из Теннесси, рассказала о ситуации в Теннесси на примере одной из своих пациенток: женщине немного за 60. Она еще не достигла возраста Medicare, не имеет медицинской страховки от работодателя и сама работает специалистом по уходу (caregiver), ухаживая за другими людьми. Она была застрахована через ACA, но перестала справляться со страховыми платежами и потеряла покрытие.
“Она осталась без медицинской помощи и без лекарств и в итоге попала без страховки в сельскую больницу в Среднем Теннесси с инсультом, который можно было предотвратить. Больница, оказавшая помощь, не получит возмещения. Пациентка пережила событие, изменившее ее жизнь, которого можно было избежать, но высокая стоимость и ограниченные возможности трудоустройства ограничили ее доступ к медицинской помощи,” — рассказала доктор Боно, подчеркнув, что неоплаченная медицинская помощь ухудшает финансовое положение сельских больниц.
Особое внимание она уделила показателям здоровья жителей Теннесси.
“Штат находится среди худших в стране по ряду показателей, включая преждевременную смертность среди взрослых в возрасте от 18 до 64 лет, материнскую и младенческую смертность. Особенно тяжелой остается ситуация среди чернокожих женщин, которые умирают почти в три раза чаще, чем белые женщины. И, к сожалению, примерно 90% этих материнских смертей считаются предотвратимыми,” — рассказала она.
Одной из основных причин Боно назвала ограниченный доступ к медицинской помощи до наступления беременности: многие женщины, по ее словам, живут с плохо контролируемой гипертонией или диабетом, поскольку не имеют страховки. Получить медицинское покрытие им удается уже после наступления беременности, что может задерживать получение помощи в первом триместре. Также она отметила недостаточную доступность психиатрической помощи и лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ.
Доктор Боно обратила внимание на финансовое положение сельских больниц: 36% сельских больниц Теннесси находятся в серьезном финансовом положении, а по меньшей мере 12 больниц могут оказаться под непосредственной угрозой закрытия в ближайшие годы. При этом она подчеркнула важную перемену: проблему создают уже не только Medicaid и пациенты без страховки.
“Согласно недавнему отчету Center for Healthcare Quality and Payment Reform, крупнейшим фактором закрытия сельских больниц становятся убытки, которые они несут, оказывая помощь пациентам с частной страховкой. Теперь мы видим, что частные страховщики также платят меньше стоимости услуг, предоставляемых застрахованным пациентам,” — заявила она.
В качестве примера Боно привела Ballad Health — систему, образованную в 2018 году после объединения Mountain States Health Alliance и Wellmont Health System в Теннесси и Вирджинии в рамках особого регулируемого соглашения. Сам Ballad Health подтверждает, что система была создана в 2018 году посредством Certificate of Public Advantage (COPA) в Теннесси и аналогичного cooperative agreement в Вирджинии. Консолидация подавалась как способ сохранить медицинские услуги в регионе. Учреждения формально остались открыты, однако специализированные отделения были значительно централизованы, и некоторым сельским пациентам приходится ехать дальше для получения критически важной помощи.
“Представьте, что вы живете на территории размером с Нью-Джерси и у вас только одно отделение интенсивной терапии для новорожденных и только один травматологический центр первого уровня… Расстояние до специализированной медицинской помощи означает смерть,” — предостерегла она.
Другая проблема, которую выделила доктор Боно — в сельской местности некому заменить уходящих врачей. Она привела пример собственного родного города — Пуласки.
“Людей, которые лечили пациентов, когда я росла там в 1980-х и 1990-х годах, больше нет, и никто не приходит им на смену. В результате моей собственной семье приходится ехать около 30 миль только для того, чтобы попасть к врачу.”
По ее словам, финансовые стимулы для молодых семейных врачей, готовых работать в сельских районах, существуют, однако проблема сохраняется; также сокращение числа иностранных медицинских специалистов дополнительно усиливает кадровый дефицит — меньшее число специалистов означает более долгое ожидание и риск того, что пациент не получит срочную помощь вовремя.
“Когда мы относимся к здравоохранению как к бизнесу, в центре каждого решения в сфере здравоохранения всегда будет доллар, а не пациент. И кто-то будет получать прибыль от системы, которая подводит слишком многих из нас,” — заявила доктор Боно.
“Наличие полиса еще не означает, что семья действительно защищена от крупных расходов”
Экономист Нил Махони, профессор экономики Стэнфордского университета; научный сотрудник (стипендиат программы имени Джорджа П. Шульца) Стэнфордского института исследований экономической политики, сосредоточился на возможных направлениях реформ. Махони ранее работал над политикой здравоохранения в администрации Обамы, а в 2022–2023 годах был специальным советником по экономической политике в National Economic Council Белого дома.
Первым направлением он назвал пересмотр сокращений Medicaid и требований к оформлению документов, которые, по приведенной им оценке, со временем могут привести к потере страхового покрытия примерно 7,5 млн человек. Второе — стоимость и качество самой страховки. По словам Махони, наличие полиса еще не означает, что семья действительно защищена от крупных расходов.
“За последние 20 лет deductible для людей, получающих страховку через работу, вырос в среднем примерно с $500 почти до $2 тыс. на одного человека и примерно вдвое больше для семьи,” — отметил он. “Это означает, что обычное происшествие — травма ребенка на игровой площадке или экстренная госпитализация пожилого родственника с болью в груди — может обернуться счетами в тысячи долларов. Как я слышал во многих разговорах, наша страховка перестала выполнять функцию страховки. Мы платим каждый месяц сотни, возможно, тысячи долларов, но когда что-то происходит, страховка не защищает нас, и наша финансовая жизнь переворачивается с ног на голову.”
Среди обсуждаемых решений Махони назвал ограничение расходов пациентов из собственного кармана.
Третьим крупным направлением дискуссии он обозначил зависимость медицинской страховки от места работы.
“Если вы теряете работу, вы не должны терять медицинскую страховку. Должна существовать базовая форма медицинского страхования, которой люди доверяют, которая обеспечивает высокое качество и создает конкуренцию на всех наших рынках, чтобы каждая семья чувствовала себя защищенной.
По его словам, дискуссии вокруг этой идеи принимают разные формы — от Medicare for All до создания государственной страховой опции на базе Medicare. Для сельской Америки вопрос особенно важен, поскольку в некоторых районах потребителям доступны лишь один-два страховых плана.
Отвечая на вопрос о роли частного инвестиционного капитала, он отметил, что этот вопрос активно исследуется. По его словам, в некоторых сельских регионах инвестиционные компании покупают небольшие медицинские учреждения, лаборатории и врачебные практики не ради повышения качества или эффективности, а ради извлечения дополнительной прибыли.
“Я экономист, я верю в рынки. Но во многих областях важно ставить в центр людей и наше человеческое стремление заботиться друг о друге. Когда в здравоохранении слишком сильны силы, стремящиеся максимизировать прибыль, это может привести нас в плохое место, и иногда private equity является значительной частью этой проблемы.”
Махони отметил, что многие сопоставимые с США страны тратят на здравоохранение значительно меньше и при этом обеспечивают медицинским покрытием практически все население. Главная сложность, по его словам, заключается в переходе от существующей американской системы к принципиально иной модели. Поэтому более реалистичным вариантом он назвал постепенный переход, при котором государственная страховая опция развивается параллельно со страховкой через работодателя и другими существующими вариантами.
Он выделил три одновременных фактора давления на американские семьи:
1) Рост стоимости страхования через ACA Marketplace после прекращения расширенных налоговых льгот. По данным KFF, средний ежемесячный платеж после учета налоговых льгот вырос в 2026 году на 58% — со $113 до $178.
2) Рост стоимости страхования, предоставляемого работодателями. Махони заявил, что страховые взносы для этой категории американцев растут наиболее быстрыми темпами за последние два десятилетия.
3) Изменения Medicaid и дополнительные административные требования, которые, по его словам, могут привести к потере страхового покрытия частью участников программы.
“Страна переживает период чрезвычайно сильного роста финансового давления на больницы, медицинских работников и семьи. Но одновременно, как мне кажется, растет стремление заняться этими проблемами,” — заявил он.
Елена Кузнецова, Slavic Sacramento | American Community Media Services
